【キャンセルについて】
重要＝受験者の自己都合（感染症等・ご病気も含む）による日程変更および受験のキャンセルは、キャンセル料（100％）が発生いたします。十分ご注意の上、お申込みください。

■受験申し込み（A.筆記試験） (必須)

未選択【全国対象・オンライン（Zoom）で開催】2025/5/24（土）午前10時スタート　オンライン筆記試験

■受験申し込み（B.カルテ提出確認） (必須)

未選択【提出予定】2025/5/15　消印有効までにレターパックで提出する【提出済】すでにJSTAへ提出済【提出しない】こちらを選択の方は、筆記試験を受験できませんのでご注意ください

■氏名 (必須)

■ふりがな (必須)

■名前のローマ字表記 (必須)

■郵便番号 (必須)

■住所（番地、部屋番号までご記入ください。ディプロマを発送します。【ご注意】ご入力された住所の通りお送りし、再送された場合はその郵送料をご負担いただきます） (必須)

■メールアドレス (必須)

（上記アドレスに確認メールが送られてきます）

■携帯電話 (必須)

■生年月日 (必須)

例）1990年1月1日生まれの方は、半角で　1999-01-01　とお書きください

その他（メッセージがございましたらこちらにご入力ください）

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